減少三級醫(yī)院普通門診就診人次，是城市公立醫(yī)院綜合改革指導文件提出的明確目標。然而，普通門診是大醫(yī)院的重要收入來源，廣大患者又普遍對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)技水平缺乏信心，如何做到大醫(yī)院愿意放、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接得住、患者又愿意去？
□首席記者 閆 龑□
日前出臺的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革的指導意見》，旗幟鮮明地提出要“構建合理就醫(yī)秩序”，并要求到2015年年底，預約轉診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次；到2017年，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次的比重明顯降低?？梢哉f，壓縮大醫(yī)院普通門診已成為醫(yī)改的硬指標，北京、安徽等地也先行開展了相關探索。但在實踐中，這項改革卻遭遇重重挑戰(zhàn)，試水改革的城市要么偃旗息鼓，要么低調謹慎，要么進程緩慢。大醫(yī)院門診“消腫”難，到底難在哪兒？有沒有對癥的良方？
界定難——
普通門診沒有明確定義
國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國總診療人次為76.02億人次。其中，醫(yī)院總診療人次為29.72億人次，三級醫(yī)院總診療人次為13.98億人次。一些大型三甲醫(yī)院的日門診量居高不下，動輒破萬人次。
有醫(yī)改專家表示，目前，我國分級診療體系不夠健全，患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院大小疾病“通吃”，門診人滿為患。政府大量投資建設的城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構又“吃不飽”，資源閑置。與此同時，大醫(yī)院積極擴張規(guī)模，導致我國的醫(yī)療服務體系陷入大醫(yī)院患者越來越多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構日益萎縮、醫(yī)生和患者都越來越少的惡性循環(huán)。
這種狀況正是各地不斷嘗試壓縮甚至取消大醫(yī)院普通門診的直接動力。然而，什么才是普通門診？區(qū)分的標準是掛號費的高低，還是疾病診療的難易程度？壓縮普通門診是減少出診量還是減少出診醫(yī)師數(shù)量？一些省市在先行先試的探索中，對此都有著各自不同的理解。
福建省廈門市采取的是剔除法。剔除急診、副主任醫(yī)師以上的專家門診、健康體檢門診、干部保健門診、傳染病門診以及外埠患者的就診，其他門診都算普通門診。
北京市衛(wèi)生計生委一位負責人認為，三級醫(yī)院學科分類很細，而普通門診類似于全科門診，可以下放到基層，實現(xiàn)其常見病初篩功能。目前，在北京市屬大醫(yī)院門診患者構成中，北京市醫(yī)?；颊哒?0%，其中開藥患者占45%，這些門診量可以下放到基層。“因此，壓縮普通門診，首先應該向單純的取藥門診‘開刀’。”北京某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生對記者說，在大醫(yī)院一些重點科室的門診患者中，純粹取藥的患者比例高達20%，所以醫(yī)院不得不在重點科室的分診臺派駐一位醫(yī)生專門開藥。這部分患者應該首先被分流到社區(qū)，但前提條件是社區(qū)必須用藥齊備，能跟上大醫(yī)院用藥的步伐?！?/span>
也有專家提出，普通門診可以界定為：使用主流的醫(yī)療技術，提供常規(guī)的醫(yī)院服務，采用一般的醫(yī)療設施提供服務的醫(yī)療過程。與疾病輕重和醫(yī)療機構大小無關，其主要目的是解除患者痛苦。
從這些探索和專家的意見來看，什么是普通門診，以及哪些門診應該從大醫(yī)院剝離，目前并沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范。因此，概念模糊、界定標準不統(tǒng)一，成了壓縮普通門診面臨的第一道難題。
“瘦身”難——
大醫(yī)院靠“薄利多銷”賺錢
按照國際經驗，理想的情況是：普通門診從大醫(yī)院退出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成為普通門診的唯一選項，分級診療自然水到渠成；大醫(yī)院也不必再為普通門診投入大量的人力、物力，從而更加專注于疑難病癥的診斷與治療。但理想很豐滿，現(xiàn)實卻總是很骨感。
記者在采訪中了解到，在大醫(yī)院的收入結構中，門診業(yè)務收入一般要占到30%~60%。以廈門市一家三甲醫(yī)院為例，2014年，該院醫(yī)療總收入21億元，其中門診收入7億余元，占比達37%左右。此外，門診的藥品收入一般占到醫(yī)院藥品收入的50%左右，門診檢查和化驗費用數(shù)額也很高。更重要的一點是，足夠的門診人次是維持一家醫(yī)院住院量的核心基礎。
一位醫(yī)改專家表示，在現(xiàn)行的醫(yī)院補償機制下，門診依然是大醫(yī)院重要且穩(wěn)定的收入來源。在利益機制調整沒有明確的情況下，沒有哪家醫(yī)院敢輕言放棄門診。“據(jù)粗略統(tǒng)計，50%的大醫(yī)院門診患者其實可以在基層解決，但大醫(yī)院運行支撐要依靠門診收入，如果門診量壓縮10%，大醫(yī)院的院長都會覺得‘肉疼’?！?/span>
一位不愿透露姓名的三級醫(yī)院門診部主任告訴記者，雖然大醫(yī)院院長都抱怨門診量太大，但實際上他們并不愿意看到門診量下降。雖然一些城市已經開始試點大醫(yī)院取消藥品加成，但前提條件是設立醫(yī)事服務費這樣的配套政策來支撐門診收入。此前媒體曾爆出北京一家醫(yī)院靠分解門診人次增加門診數(shù)量的案例，也從側面證明了門診收入是醫(yī)院收入的重要來源。此外，“醫(yī)院的掛號室、后勤保障等不直接創(chuàng)造價值的服務人員，還要從現(xiàn)有的門診收入中‘分成’，在‘僧多粥少’的情況下，大醫(yī)院肯定不愿意壓縮門診量”。
實踐難——
“胡蘿卜加大棒”只是權宜之計
近年來，不少地方在壓縮大醫(yī)院普通門診上動作頻頻。
2011年，深圳市提出，將全市的醫(yī)療機構分成13個聯(lián)網組團，每個組團確定一家三級醫(yī)院為“龍頭”，負責區(qū)域內疑難和重癥疾病的專科診療服務，并逐步取消普通門診?？上н@一目標并未實現(xiàn)。
在壓縮普通門診的過程中，各地普遍采取的措施是行政手段干預+政策鼓勵引導，也就是“胡蘿卜加大棒”政策。但現(xiàn)實中新的問題不斷出現(xiàn)，多地都遭遇了隱性抵制。一位安徽的醫(yī)院管理者坦言，如果強行限制大醫(yī)院門診數(shù)量，會導致患者通過各種途徑找關系或者找黃牛倒號，加劇看病難問題?！跋拗拼筢t(yī)院普通門診的方向是對的，但不能激進，行政干預只是權宜之計?！?/span>
浙江省人民醫(yī)院院長黃東勝認為，大醫(yī)院壓縮普通門診實施起來比較難，最直接的原因是醫(yī)院大門是敞開的，患者就醫(yī)完全按自己的主觀意愿進行，看病直奔大醫(yī)院已經成為習慣?！拔覀冡t(yī)院開通了網絡、電話等8種預約掛號途徑，并開放所有號源，目的就是為讓患者能盡快掛上號。此時再來限號，會不會和預約掛號等便民措施相悖？”
黃東勝認為，即便是慢病患者的普通門診也應該進行結構分析，不能“一刀切”地下沉到基層。比如，慢性腎病患者除了單純復診配藥外，過一段時間就需要進行一次化驗和檢查；安裝支架的術后患者，服用抗凝藥一段時間后，需要主診醫(yī)生評估病情并進行復查。這些檢查需要回到大醫(yī)院才能完成，所以壓縮大醫(yī)院門診，事先要把這些問題解決好。
衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹指出，一些現(xiàn)行政策也存在“左腿絆右腿”的情況。比如，醫(yī)保異地報銷政策的推進方便了患者的流動，但也給疏解“北上廣”等大城市大醫(yī)院的看病難問題帶來了壓力。
轉變難——
看起來是手段，實行起來是目標
“大醫(yī)院靠做大業(yè)務獲利的路徑肯定不對。應該說，壓縮大醫(yī)院普通門診確實是我國醫(yī)療服務體系發(fā)展的大方向?！北本┐髮W醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院吳明教授對記者說。
如何提升基層服務能力，確保大醫(yī)院分流的患者在社區(qū)能接得住，也是實現(xiàn)分級診療的一大難點。安徽一位衛(wèi)生行政部門負責人告訴記者，目前他所在城市已取消了基層收支兩條線制度，致力于通過提升醫(yī)生待遇，調動起基層醫(yī)生的工作積極性。此外，該市還強制推行對口支援，為杜絕醫(yī)生走過場，在對口支援期間，暫時將大醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點注冊在社區(qū)。在保證原單位收入不變的情況下，政府每個月再給醫(yī)生1000元~2000元的專項補助。
不少醫(yī)院院長表示，因為壓縮普通門診實際就是動了醫(yī)院的奶酪，因此盡快建立新的補償機制至關重要，否則壓縮門診后的大醫(yī)院就成了無源之水，很快便會枯竭。在這方面，廈門市的經驗是：一方面提升體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值、含金量高的服務價格，引導大醫(yī)院注重疑難危重癥門診和高級別的手術，僅今年，就有超過1000項服務收費要進行調整；另一方面調整財政投入結構，取消原來對門診量的補助，轉為依據(jù)急診數(shù)量、ICU病例數(shù)、搶救患者數(shù)及住院量等指標進行補貼。
事實上，對城市公立醫(yī)院綜合改革文件中提出的20%預約轉診目標，國務院醫(yī)改辦一位負責人坦言，這一數(shù)字只是一個指導原則，現(xiàn)實操作中很難通過行政命令硬性要求大醫(yī)院去減少門診量。為此，國家衛(wèi)生計生委即將出臺一個控制公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費用增長的文件，旨在通過控費等舉措倒逼大醫(yī)院壓縮普通門診。
不少受訪者表示，壓縮大醫(yī)院普通門診，“看起來是一種手段，其實是最終的改革目標”。因為壓縮門診是系統(tǒng)綜合改革，不能單兵突進，必須與提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構報銷比例、推動社區(qū)首診、優(yōu)化社保結算結構、增加醫(yī)保支出、提高籌資水平等配合進行。
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分級診療 國際通行
壓縮大醫(yī)院普通門診，是對醫(yī)療服務體系發(fā)展客觀規(guī)律的回歸。從國際視角來看，這一做法并非新鮮事物。記者采訪了國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所董四平、劉新靚、陳寧等幾位專家，通過對部分國家醫(yī)療服務體系進行梳理后發(fā)現(xiàn)：盡管這些國家的醫(yī)療服務體系難免會有一些差異，但實行分級診療則是其共同舉措。
英國：醫(yī)療服務體系采取分級制。當居民出現(xiàn)健康問題時，首先會與附近社區(qū)醫(yī)院（診所）的家庭醫(yī)生預約。家庭醫(yī)生是英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）的主力軍，數(shù)量占50%以上。這些社區(qū)醫(yī)院是NHS的第一級，成本支出約占NHS總預算的75%。當疾病嚴重程度已非家庭醫(yī)生所能控制時，患者會被轉診到地區(qū)醫(yī)院，即二級醫(yī)療機構。地區(qū)醫(yī)院通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心，為綜合性全科醫(yī)院，負責急診、重病和手術治療以及統(tǒng)籌調配醫(yī)療資源等。第三級是教學醫(yī)院。教學醫(yī)院以緊急救治和重大疑難病治療為主。急救人員通常會將患者就近送到綜合醫(yī)院或疾病相關?？漆t(yī)院。
美國：醫(yī)院承擔疾病基本治療和高級治療的職能，不提供普通門診服務，只有急診患者才可直接到大醫(yī)院就診。其醫(yī)療服務體系主要由家庭醫(yī)生、公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)療機構和私立營利性醫(yī)療機構成。家庭醫(yī)生是初級醫(yī)療預防保健的提供者，是醫(yī)療服務的守門人。由家庭醫(yī)生設立的診所數(shù)量多且分布廣泛。私立醫(yī)院是美國醫(yī)院的主體，其服務對象是中等及以上收入的人群。私立營利性醫(yī)療機構提供高水平、高質量的醫(yī)療救治服務。
德國：醫(yī)療服務體系分為開業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復機構和護理機構四級。開業(yè)醫(yī)生大部分是全科醫(yī)生，在社區(qū)開辦診所，提供初級醫(yī)療保健服務?；颊咭话阆鹊饺漆t(yī)生處首診，若病情嚴重再轉診到上級醫(yī)院。醫(yī)院主要提供疾病治療和住院服務，待患者病情好轉后轉診至康復機構、護理機構或全科診所治療。
加拿大：除非是傷害事故或急診，患者首先必須去看家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生進行簡單處置。如果有需要，家庭醫(yī)生將其轉診到醫(yī)學化驗所進行檢查，或者轉診到?？漆t(yī)生處進行診治。家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，可以在私人診所、社區(qū)醫(yī)療中心或醫(yī)院有關部門執(zhí)業(yè)。如果患者未經家庭醫(yī)生轉診，醫(yī)院或專科醫(yī)生就不會接診。家庭醫(yī)生的掛號費和診療費由政府醫(yī)療保險計劃支付；家庭醫(yī)生開出的藥由患者自行去藥房購買。
澳大利亞：全科醫(yī)生是其醫(yī)療服務體系的守門人，在社區(qū)中開辦診所?；颊咝柘鹊饺漆t(yī)生處接受初級醫(yī)療服務，必要時可持全科醫(yī)生開出的轉診單到更高級別的醫(yī)院治療，病情好轉后再轉診到下級醫(yī)院接受后續(xù)治療。
古巴：實行家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生不只對患者負責，還要對管區(qū)內每一個人的健康負責，充分掌握每位居民的健康情況。家庭醫(yī)生對醫(yī)治不了的患者轉診至省級醫(yī)院甚至中央級醫(yī)院, 但仍要跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展。
