中醫(yī)醫(yī)保支付改革也應(yīng)“辨證開方”

聽說蓓蓓跑兩會，親戚朋友都想讓我捎句話兒上會——“希望看病能便宜點”。樸素的愿望直擊“看病貴”這一民生痛點。

談及“止痛”，醫(yī)保是繞不開的話題。2018年國家醫(yī)療保障局組建，承載著人們的期待。在今年兩會會場，蓓蓓發(fā)現(xiàn)，代表委員們針對醫(yī)保問題有了不少新見解。

2017年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提出要全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。那么，在諸多付費方式中，究竟哪種才是適合中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保支付方式？

蓓蓓了解到，目前全國探索較多的是按中醫(yī)優(yōu)勢病種付費。2013年，山東威海就開始試點中醫(yī)單病種收費，適當提高中醫(yī)骨折手術(shù)費標準，對7個骨科病種實行最高收費標準管理。而后，試點范圍逐漸從骨科擴展至36個病種。統(tǒng)計顯示，截至2017年，這項工作累計節(jié)省患者支出3400多萬元，節(jié)約醫(yī)保資金支出2600余萬元。安徽、浙江等省也相繼開始了試點探索。

從結(jié)果來看，中醫(yī)優(yōu)勢病種單病種付費的惠民效果和控費效果比較明顯，能推動一些價格與價值不相匹配的中醫(yī)診療服務(wù)更好發(fā)展，但也存在一定局限性。

“最大的問題就是能覆蓋的優(yōu)勢病種比較有限。”中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長徐鳳芹委員認為，在選取中醫(yī)優(yōu)勢病種時，必須滿足中醫(yī)治療費用低于西醫(yī)治療這一條件，如在很多試點地區(qū)推廣的小夾板技術(shù)就是其中的代表。

“單病種付費可能影響辨證論治和整體觀念特色優(yōu)勢的充分發(fā)揮?！痹谏虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)教授蔣健委員看來，中醫(yī)單病種付費的測算更多依據(jù)臨床路徑，計算該病種的檢查、手術(shù)和藥物費用。對中醫(yī)而言，同一病種也會有完全不同的治療方案。如果要求中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全部采取單病種付費模式，必然會制約中醫(yī)藥特色發(fā)揮。因此，中醫(yī)優(yōu)勢單病種付費還須滿足臨床路徑相對單一這個條件。

在“便宜”和“單一”的要求下，中醫(yī)優(yōu)勢病種單病種付費的名單范圍就比較有限了。還有以診斷難易程度和費用差異性主導(dǎo)的按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制（DRGs-PPS），與中醫(yī)診療“配對”時，可能會導(dǎo)致中醫(yī)診療方式并不符合“組內(nèi)同質(zhì)性好，組間差異性強”的原則，或是其分組方案中以西醫(yī)內(nèi)容為分類依據(jù)的1000多個病組根本無法與中醫(yī)藥服務(wù)相匹配。

難道中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革之路就這么窄？

當然不是。正如中醫(yī)個性化的診療思路，中醫(yī)醫(yī)保支付方式也應(yīng)“辨證開方”。如費用較低、臨床路徑單一且治療效果確切的疾病，適用于單病種付費；需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中醫(yī)康復(fù)治療項目，則適用于按床日付費或按人頭付費的方式。還有一種全新的醫(yī)療費用醫(yī)保支付方式也非常值得關(guān)注，那就是基于價值的補償機制（VBR）。其核心理念就是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)依據(jù)其給人們帶來的實際價值，即治療或預(yù)防疾病的效果收取費用。如果說前面幾種支付方式側(cè)重于“治”，那么VBR則更側(cè)重于“防”，這恰與中醫(yī)治未病的理念不謀而合，或?qū)⒃谖磥碛休^大空間。